Lésions multiligamentaires du genou
Quand plusieurs ligaments du genou sont touchés en même temps, on parle de lésion multiligamentaire. C'est une atteinte grave, parfois urgente, qui exige un bilan complet et une prise en charge dans un centre spécialisé.
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Le genou est stabilisé par quatre ligaments principaux : les deux ligaments croisés, au centre (le croisé antérieur, LCA, et le croisé postérieur, LCP), qui contrôlent le mouvement d'avant en arrière ; et les deux ligaments collatéraux, sur les côtés (interne et externe), qui assurent la stabilité latérale. D'autres structures, situées aux coins du genou (le coin postéro-latéral et le coin postéro-médial), contrôlent la rotation et complètent cette stabilité.
On parle de lésion multiligamentaire lorsque deux de ces structures ligamentaires, ou plus, sont rompues lors d'un même traumatisme. C'est une blessure complexe : chaque structure abîmée doit être identifiée, car en oublier une compromet le résultat du traitement.
Lorsque les deux ligaments croisés sont rompus, le genou peut se « déboîter » : c'est la luxation du genou. Le genou devient alors très instable, et les structures situées à l'arrière — en particulier l'artère et les nerfs qui passent derrière l'articulation — peuvent être lésées.
Une luxation du genou est une urgence médicale. En cas de déboîtement du genou après un traumatisme, il faut se rendre immédiatement aux urgences. L'examen vérifie en priorité la vascularisation et la sensibilité de la jambe : une atteinte de l'artère ou des nerfs doit être dépistée et traitée sans délai.
Deux grands contextes provoquent ces lésions : les traumatismes sportifs (notamment les sports de contact) et les accidents à haute énergie, comme les accidents de la voie publique ou les chutes de hauteur. Ces derniers s'accompagnent plus souvent d'autres blessures du membre.
Symptômes fréquents
- Douleur importante et gonflement du genou
- Sensation d'instabilité, de genou qui « lâche »
- Raideur, difficulté à plier ou tendre la jambe
- Difficulté ou impossibilité de marcher
- Ecchymoses (bleus) autour du genou
Circonstances typiques
- Sports de contact et de pivot
- Accidents de la voie publique
- Chutes de hauteur
- Traumatismes à haute énergie en général
Le bilan
- Examen clinique complet, comparatif
- Évaluation vasculaire et nerveuse
- IRM : cartographie de toutes les lésions
- Radiographies dynamiques (clichés en stress)
La prise en charge
- Centre spécialisé dans la chirurgie ligamentaire
- Reconstruction de toutes les structures lésées
- Nécessite souvent des allogreffes (banque de tissus)
- Rééducation longue et encadrée
L'enjeu du bilan est de n'oublier aucune lésion. Une atteinte associée passée inaperçue — ligament, ménisque, cartilage, nerf ou vaisseau — compromet le résultat du traitement.
Le diagnostic repose sur un examen clinique minutieux, comparatif entre les deux genoux, complété par l'imagerie. Dans le contexte d'une luxation, l'évaluation de la vascularisation et des nerfs est prioritaire et peut conduire à des examens complémentaires en urgence.
L'IRM
Elle dresse la cartographie précise de toutes les lésions : ligaments, ménisques et cartilage. C'est l'examen de référence pour planifier le traitement.
Les radiographies dynamiques
Réalisées en appliquant une contrainte sur le genou, elles mesurent objectivement l'instabilité et précisent quelles structures sont atteintes, avec une grande fiabilité.
Une partie de ces lésions peut être méconnue au moment de l'accident, notamment chez un patient polytraumatisé. C'est pourquoi un avis spécialisé et un bilan complet sont indispensables, y compris à distance du traumatisme.
Les lésions multiligamentaires relèvent le plus souvent d'un traitement chirurgical. L'objectif est de reconstruire l'ensemble des structures lésées afin de restaurer la stabilité du genou et de permettre une rééducation précoce. Lorsque c'est possible, l'ensemble des reconstructions est réalisé au cours d'une même intervention, ce qui favorise la récupération et limite le risque de raideur.
Plusieurs structures devant être reconstruites simultanément, l'intervention est complexe et planifiée en détail : choix et positionnement des greffes, ordre de reconstruction, protection des structures vasculaires et nerveuses. C'est une chirurgie exigeante, qui bénéficie de l'expérience d'une équipe entraînée à ce type de lésions.
Une prise en charge dans un centre spécialisé est essentielle. La complexité du bilan, de la planification chirurgicale et de la rééducation justifie une prise en charge par une équipe habituée aux lésions multiligamentaires du genou, dans une structure adaptée.
Le recours aux allogreffes
La reconstruction de plusieurs ligaments nécessite souvent plusieurs greffes. En complément des prélèvements réalisés chez le patient, le chirurgien a fréquemment recours à des greffes issues d'un don, les allogreffes, provenant d'une banque de tissus.
Aucune greffe ni aucune technique ne s'impose comme universellement supérieure : le chirurgien choisit la solution la mieux adaptée à chaque patient et à chaque combinaison de lésions, en privilégiant des techniques de reconstruction validées.
Et le timing ?
Le moment de l'intervention dépend du type de lésions, de l'état des tissus et des éventuelles blessures associées. Une prise en charge sans retard excessif est généralement préférable, mais elle doit parfois être différée — par exemple en cas d'atteinte vasculaire à traiter d'abord, ou de lésions cutanées. Ce calendrier est défini au cas par cas par l'équipe spécialisée.
La rééducation après chirurgie multiligamentaire est longue, progressive et étroitement encadrée. Elle s'étend sur de nombreux mois — souvent de l'ordre de dix-huit mois — afin de laisser aux greffes le temps de s'intégrer. Une attelle protège le genou pendant cette période.
La récupération des amplitudes, le travail musculaire progressif (en particulier le quadriceps) et la restauration du contrôle du genou sont les axes de cette rééducation. Lorsqu'une reprise des activités sportives est envisageable, elle se fait par étapes, validée sur des critères objectifs plutôt que sur un simple délai.
Ce que la chirurgie apporte — et ses limites. La reconstruction de toutes les structures lésées vise à restaurer la stabilité du genou et à améliorer sa fonction. Le niveau de récupération dépend de la sévérité des lésions initiales et reste variable d'un patient à l'autre. Comme pour toute atteinte articulaire sévère, la chirurgie ne supprime pas le risque d'évolution arthrosique à long terme. Ces éléments, ainsi que des objectifs réalistes, sont discutés avec vous en consultation.
Une lésion multiligamentaire est-elle une urgence ?
Lorsqu'il existe une luxation du genou (rupture des deux ligaments croisés), oui : il faut consulter immédiatement aux urgences, car l'artère ou les nerfs situés derrière le genou peuvent être lésés. Les autres lésions multiligamentaires, sans déboîtement, nécessitent un avis spécialisé rapide mais pas toujours en urgence.
Pourquoi faut-il être pris en charge dans un centre spécialisé ?
Parce que ces lésions sont complexes à tous les stades : le bilan doit identifier chaque structure atteinte, la chirurgie reconstruit plusieurs ligaments en même temps, et la rééducation est longue. Une équipe habituée à ce type de blessures, dans une structure adaptée, optimise les chances de bon résultat.
A-t-on besoin de greffes d'un donneur ?
Souvent, oui. La reconstruction de plusieurs ligaments nécessite plusieurs greffes : en complément des prélèvements réalisés chez le patient, le chirurgien a fréquemment recours à des allogreffes, issues d'une banque de tissus. Le choix des greffes est adapté à chaque situation.
Faut-il vraiment opérer toutes les structures ?
Oui, c'est un principe essentiel. Laisser une structure non traitée modifie le fonctionnement du genou et expose à un mauvais résultat. Lorsque c'est possible, toutes les lésions sont traitées au cours d'une même intervention, ce qui facilite la rééducation et limite la raideur.
Combien de temps dure la récupération ?
La rééducation est longue, souvent de l'ordre de dix-huit mois. Elle est progressive et encadrée, le temps que les greffes s'intègrent. Lorsqu'une reprise du sport est envisageable, elle est validée sur des critères objectifs, et non sur un simple délai. Le niveau de récupération dépend de la sévérité des lésions initiales.
Une blessure complexe du genou mérite un avis spécialisé.
Les lésions multiligamentaires exigent un bilan complet et une prise en charge experte. Le Dr Charles Pioger vous reçoit au CHU Ambroise Paré (AP-HP, Boulogne-Billancourt).